Программа № 1

Добровольного медицинского страхования

«Амбулаторное лечение»

 

По настоящей программе ООО СМК «УГМК-Медицина» гарантирует организацию, предоставление и оплату медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях при обращении Застрахованного в лечебные учреждения, включенные в программу страхования, в случае острых заболеваний, отравлений (кроме алкогольных и наркотических), травм, ожогов, а также обострений хронических заболеваний, возникших в период действия договора.

 

1.        Общие положения

1.1.          Настоящая программа добровольного медицинского страхования является неотъемлемой частью договора добровольного медицинского страхования.

1.2.          Настоящая программа добровольного медицинского страхования предусматривает заключение договора на условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении». Застрахованный имеет право на получение следующих медицинских услуг:

 

2.        Перечень медицинских услуг

2.1. Перечень медицинских услуг амбулаторно-поликлинической помощи:

2.1.1.Консультативная помощь:

2.1.1.1.Первичные, повторные консультативные приемы врачей по следующим специальностям:

терапия,

§  кардиология,

§  ревматология,

§  гастроэнтерология,

§  пульмонология,

§  эндокринология,

§  нефрология,

§  неврология,

§  инфекционные болезни,

§  травматология,

§  урология,

§  хирургия,

§  проктология,

§  гинекология,

§  отоларингология,

§  офтальмология,

§  дерматология,

§  онкология (до установления диагноза),

§  другие (кроме случаев, указанных как исключения в п.3 и п.4),

§  консультативные приемы иммунолога (аллерголога), доктора медицинских наук, профессора, проведение консилиума не более 1 раза в течение срока страхования.

 

2.1.2.     Лабораторно-диагностические и инструментальные исследования:

2.1.2.1. Функциональная диагностика (не более 1 раза в год в течение срока страхования за исключением ЭКГ):

§  электрокардиография (ЭКГ),

§  фонокардиография,

§  велоэргометрия,

§  холтеровское мониторирование ЭКГ,

§  суточное мониторирование артериального давления,

§  исследование функции внешнего дыхания,

§  электроэнцефалография,

§  электромиография,

§  реовазография.

2.1.2.2. Рентгенологические исследования (без стоимости контрастного вещества), ангиографические исследования^*, маммография*.

2.1.2.3. Ультразвуковые исследования.

2.1.2.4. Исследования и манипуляции под УЗ-навигацией*.

2.1.2.5. Эндоскопические исследования, видеоэндоскопические исследования (не более 1 раза в течение срока страхования).

2.1.2.6. Компьютерная томография*, магнитно-резонансная томография^*.

2.1.2.7. Общеклинические, биохимические, бактериологические, микробиологические*, иммунологические* (в том числе расширенный иммунный статус^*), серологические, гормональные исследования*, гемостаз, онкомаркеры^*, гистология, ПЦР-диагностика (не более 1 раза в течение срока страхования), исследования липидного спектра (не более 2 раз в течение срока страхования).

2.1.2.8. Подбор очков для коррекции зрения (не более 1 раза в течение срока страхования).

 

2.1.3. Физиотерапевтическое лечение:

§  водолечение (кроме оздоровительного плавания в бассейне),

§  электролечение,

§  светолечение,

§  теплолечение, в том числе парафинолечение,

§  магнито- и лазеротерапия,

§  классический лечебный массаж (не более 10 сеансов в течение срока страхования),

§  иглорефлексотерапия^*,

§  мануальная терапия^*,

§  занятия ЛФК по назначению врача в реабилитационном периоде тяжелых соматических заболеваний и травм.

§  курсовое лечение ЛОР-органов*, в том числе промывание миндалин*,

§  лечение на аппаратах ТОНЗИЛОР, КАВИТАР и аналогах без стоимости лекарственного вещества (не более 5 раз в течение срока страхования).

 

2.1.4. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

2.1.5. Манипуляции по деструкции образований (не более 1 раза в течение срока страхования), химическая деструкция без стоимости препарата.

2.1.6. Кроссэктомия.

2.1.7. Введение лекарственных веществ в сустав, околосуставные пространства и мягкие ткани без стоимости лекарственных средств (не более 5 раз в течение срока страхования).

2.1.8. Манипуляции и операции у травматолога по поводу неотложных состояний, плановое наблюдение и лечение *.

 

2.1.9. Оказание помощи на дому Застрахованному, который по состоянию здоровья или характеру заболевания не может посетить лечебное учреждение, нуждается в постельном режиме, наблюдении врача: осмотр врача-терапевта, купирование неотложных состояний.

Помощь на дому оказывается в режиме работы медицинских учреждений, включенных в программу ДМС, в пределах административной границы населенного пункта, только по адресу, указанному в списках Застрахованных, приложенных к договору.

 

2.2.Комплекс дополнительных услуг, осуществляемых по выбору Страхователя:

§  внеочередность получения медицинских услуг,

§  персональное оповещение о проведенных или планируемых лечебно-диагностических мероприятиях,

§  приобретение и доставка медицинских препаратов Застрахованному,

§  оказание медицинских услуг, носящих профилактический характер: вакцинопрофилактика, массаж, иглорефлексотерапия, мануальная терапия и пр.

В случае выбора Страхователем комплекса дополнительных услуг при расчете тарифа применяется повышающий коэффициент 1,5.

 

Важно! Медицинские услуги, отмеченные знаком «^*», осуществляются  только по согласованию со Страховщиком.

 

3.        По настоящей программе ООО СМК «УГМК-Медицина» не оплачивает медицинские услуги Застрахованному по поводу перечисленных ниже заболеваний:

§  Онкологические заболевания (злокачественные новообразования, в том числе кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественные новообразования злокачественного течения) и их осложнения.

§  ВИЧ, в том числе СПИД.

§  Особо опасные инфекционные болезни – натуральная оспа, чума, холера, желтая лихорадка, и другие.

§  Острая и хроническая лучевая болезнь.

§  Психические заболевания, алкоголизм, наркомания, токсикомания, и их осложнения.

§  Эпилепсия, демиелинизирующие болезни центральной нервной системы.

§  Туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз, фиброзирующий альвеолит.

§  Врожденные пороки, аномалии развития и наследственные болезни.

§  Болезни, передаваемые преимущественно половым путем.

§  Заболевания, сопровождающиеся хронической почечной и печеночной недостаточностью, требующие проведения экстракорпоральных методов лечения.

§  Системные поражения соединительной ткани: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), системная красная волчанка и другие.

§  Профессиональные заболевания.

§  Острые и хронические гепатиты, кроме острого вирусного гепатита А и гепатита Е.

§  Сахарный диабет и его осложнения.

 

4.  По настоящей программе ООО СМК «УГМК-Медицина» не оплачивает оказание Застрахованному следующих медицинских услуг:

§  Любые медицинские услуги, не предписанные врачом.

§  Диагностику, лечение и оздоровление методами народной медицины: озоно-, гирудо-, фито-, апитерапия; гомеопатия; термо-, электро-, акупунктурная, пульсовая, аурикуло- и иридодиагностика; диагностику и лечение по методу Фолля; энергоинформатика; услуги, связанные с телемедициной.

§  Лечение и/или процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, искусственное оплодотворение, введение и удаление ВМС, лечение и диагностику бесплодия и импотенции, услуги по планированию семьи.

§  Медицинское обследование, проводимое с целью оформления справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещение бассейна и прочие.

§  Диагностические исследования, консультации и тесты, связанные с беременностью при сроках свыше 8 недель, дородовым наблюдением, лечением в отделении беременности, родовспоможение.

§  Диагностические исследования, лечение, процедуры и пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью, а также удаление доброкачественных новообразований по косметическим показаниям или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного, а так же склеротерапия сосудов.

§  Коррекция веса, консультация лечение  у диетолога.

§  Расходы на лекарственные препараты, перевязочный материал, медицинское оборудование, очки, контактные линзы, слуховые аппараты, имплантанты, трансплантанты, протезы, эндопротезы, а так же расходы на подгонку корригирующих медицинских устройств и приспособлений.

§  Лечение у психотерапевта.

§  Генетические исследования.

§  Хирургическая коррекция зрения, в том числе с применением лазера, манипуляции с использованием аппаратно-программных комплексов в офтальмологии.

 

5.         Порядок предоставления медицинских услуг

5.1. СМК «УГМК-Медицина» оформляет и выдает Застрахованному полис добровольного медицинского страхования, который является именным документом и не может быть передан другому лицу.

5.2. Медицинские учреждения, включенные в программу страхования, получают сведения о Застрахованных.

5.3. Перечисленные в п. 2 амбулаторно-поликлинические услуги оказываются в режиме работы учреждения при наличии направления Страховщика, полиса ДМС и документа, удостоверяющего личность.

5.4. В случае если в медицинском учреждении, включенном в программу страхования, не оказываются рекомендованные врачом медицинские услуги, СМК «УГМК-Медицина» организует их оказание в другом равноценном лечебном учреждении.

5.5. Если Застрахованный не удовлетворен качеством оказанной ему медицинской помощи, то он может обратиться с претензией в отдел ДМС СМК «УГМК-Медицина».

5.6. Медицинские услуги, оказанные Застрахованному без направления лечащего врача и не согласованные с СМК «УГМК-Медицина», не оплачиваются.

5.7. Медицинские услуги, отмеченные в п.2. знаком «^*», проводятся строго по медицинским показаниям при обязательном согласовании со Страховщиком.

5.8. В случае первичного выявления заболеваний, перечисленных в п.3 настоящей программы, а так же установления Застрахованному группы инвалидности в период страхования, СМК «УГМК-Медицина» оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахованному до момента установления диагноза, либо установления группы инвалидности, в дальнейшем имеет право снять такого Застрахованного со страхования с письменным уведомлением об этом Страхователя.

5.9. Услуги, не входящие в страховую программу, могут быть получены Застрахованным за счет его личных средств.